Hémorragies cataclysmiques au bloc : les propositions du GIHP

Situation de crise

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Le point sur les recommandations actualisées en 2016 du groupe d’intérêt en hémostase péri-opératoire (GIHP) concernant les complications hémorragiques graves chez les patients recevant un anti-coagulant oral direct, avec le Dr Anne Godier aux JEPU 2018.

« Nous sommes là dans le cadre de la chirurgie urgente, comme une péritonite, chez des patients sous anti-coagulants oraux directs (AOD) qui n’ont pas été vus en consultation d’anesthésie », a rappelé le Dr Anne Godier de la fondation Rotschild, s’agissant des recommandations exposées. « Avec 3 AOD commercialisés actuellement, le rivaroxaban (anti-thrombine), l’apixaban et le dabigatran (deux anti-Xa directs), dont le champ de prescription s’est élargi après des AMM assez restrictives, comment anticiper la survenue d’un cataclysme ? Comment le traiter ? ». La gestion des hémorragies, aussi graves qu’avec les AVK, est encore mal établie, avec une place des antidotes, disponibles depuis 2008, encore à préciser.

Le contexte des agents hémostatiques

Trois agents hémostatiques non spécifiques sont proposés en cas d’hémorragie grave associée aux AOD : les concentrés de complexe prothrombinique non activé (CCP), activé (factor eight inhibitor bypassing activity ou FEIBA) et le facteur VII activé recombinant (rFVIIa). « Ils n’ont pas fait l’objet d’essais cliniques et n’ont été évalués qu’in vitro, chez l’animal ou le volontaire sain, par des biopsies cutanées, avec des résultats discordants », pointe le Dr Godier. Une étude de 20171, publiée dans le Journal of thrombosis and haemostasis, pour des patients traités au rivaroxaban, avec de fortes doses de CCP, a abouti à des résultats négatifs, sans effet sur le volume et la durée des saignements. Une autre étude publiée dans Blood2 la même année, sur des patients traités au rivaroxaban ou apixaban, montrait un effet satisfaisant dans 69 % des cas avec le CCP, mais n’incluait pas de groupe contrôle. « Dans ces conditions, il est toujours impossible de conclure sur l’efficacité des agents hémostatiques. D’où l’intérêt des antidotes spécifiques ! », plaide la spécialiste.

Les antidotes

L’idarucizumab, antidote du dabigatran, a montré une bonne efficacité dans une étude de cohorte publiée dans le NEJM3 en 2017. « Dès l’administration de 5g d’antidote, on constate un effondrement de la concentration du dabigatran. Le problème encore une fois est qu’il n’y a pas de groupe contrôle », estime le Dr Godier. Surtout, certains éléments posent toujours question. En premier lieu, la grande variabilité de la concentration de dabigatran libre avant l’administration, avec certains patients déjà en dessous du seuil de sécurité hémostatique de 50 ng/mL. « Faut-il alors pratiquer un dosage et de n’administrer qu’en cas de besoin ? » En second lieu, on observe entre 12 et 24h après l’administration de l’antidote et dans 25 % des cas une ré-augmentation de la concentration. La ré-administration doit être discutée en fonction du contexte clinique. Enfin, à 30 jours, l’administration de l’antidote a peu d’incidence sur le risque d’évènements thromboemboliques. Une récente étude comparative idarucizumab-CCP à forte dose montre cependant qu’il vaut mieux privilégier l’antidote, qui pour un effet comparable présente une meilleure sécurité. A l’inverse, l’andexanet α, antidote des anti-Xa, présente une trop grande variabilité d’action, des ré-augmentations de concentration après 2h d’arrêt de la seringue électrique, ce qui pose des problèmes de schéma d’administration, et 18% de risque thromboembolique. « Suite au blocage de la FDA, cet antidote n’est pas commercialisé pour le moment. Il faut continuer à utiliser le CCP, en attendant de nouveaux candidats pour les anti-Xa, en phases de développement », regrette le Dr Godier.

AOD et procédures urgentes

Selon le risque hémorragique et le niveau d’anticoagulation, se pose la question de repousser la procédure ou de réverser les AOD. « Pour cela, il est nécessaire de connaître la concentration en AOD au moment de la procédure invasive, en utilisant des tests spécifiques, comme le temps de thrombine dilué, qui demandent un temps de réponse de 30 à 45 minutes. Il ne faut surtout pas utiliser les tests classiques, TQ, TCA, qui sont modifiés de façon variable par les AOD », rappelle le Dr Godier. Le seuil de sécurité hémostatique est fixé à 50 ng/mL mais pour une chirurgie urgente, l’administration d’un antidote doit être considéré dès 30 ng/mL selon les dernières recommandations de 2016 du sous-comité pour le contrôle de l’anticoagulation.

Sources : 1 Levy et al., jth 2017 ; 2 Majeed et al., Blood, 2017; 3 Pollack et al., NEJM, 2017 ; 4 Honickel et al., Anesthesiology, 2017.

Noëlle Guillon

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