Mieux identifier les risques de douleurs chroniques après une opération : quelles recommandations ?

Douleur

Crédit photo : Agnès Bourahla-Farine

Lors du dernier congrès de la SFAR à Paris, Eve Picart, infirmière anesthésiste diplômée d’Etat, et Valérie Martinez, médecin anesthésiste spécialiste de la douleur à l’hôpital Ambroise Paré (92) ont présenté les dernières recommandations en termes de prise en charge et de dépistage des douleurs en postopératoire. Décryptage.

« Un patient sur dix présente encore des douleurs sévères en postopératoire, en Europe. » Eve Picard, infirmière anesthésiste (IADE), intervenue lors du congrès de la SFAR, fin septembre 2017, a rappelé les recommandations 2016 en termes de prise en charge de la douleur : cette mise à jour par rapport aux précédentes recommandations, émises en 2008, était nécessaire, les recherches récentes et la littérature ayant évolué. Quatre thèmes principaux y figurent et dix-sept recommandations (RFE) en résultent, disponibles sur le site de la SFAR. Elles ont été élaborées selon la méthode GRADE, qui permet de coter le niveau de preuve des études.

Il apparaît, tout d’abord, que les AINS-NS ou ISCOX 2 sont équivalents en termes d’analgésie : leur utilisation est recommandée. De plus, leur association avec la morphine permet de diminuer la consommation de celle-ci. Attention toutefois à la chirurgie colorectale : ces analgésiques peuvent être dispensés, mais un doute persiste quant au risque de fistule. Un risque thrombotique existe en cas de poursuite des AINS-NS durant plus de sept jours. Les ISCOX2 sont déconseillés en cas d’antécédents athérothrombotiques artériels. Les AINS n’augmentent pas le risque hémorragique, y compris lors des amygdalectomies, en revanche les AINS-NS et les traitements anticoagulants employés à dose curative augmentent le risque de saignement. Enfin, il existe une contre-indication : ces analgésiques ne doivent pas être utilisés en cas de clairance de créatinine plasmatique inférieure à 50 mL par minute.

Seconde problématique évoquée par Eve Picard : celle de la chronicisation de la douleur. Ainsi, « une douleur devient chronique si elle persiste au-delà de deux mois après l’opération, sans lien avec une douleur présente en préopératoire ni avec une complication liée à la chirurgie », a expliqué l’infirmière anesthésiste. Souvent liée à une lésion nerveuse pendant la chirurgie, elle peut provoquer des douleurs neuropathiques très invalidantes, chroniques, intenses et difficiles à traiter. Ces douleurs chroniques altèrent fortement la qualité de vie du patient. Et Eve Picard de détailler les facteurs de risque préopératoire : d’une part, les patients vulnérables à la douleur dès le préopératoire en raison de facteurs psychologiques, atteints de douleurs préopératoires y compris hors du site opératoire, ou encore consommateurs d’opiacés au long court, d’autre part les patients anxieux, stressés ou dépressifs, ces facteurs psychologiques étant les plus à risque d’induire des douleurs postopératoires sévères. Pour l’intervenante, « il est essentiel de cibler ces patients ».

Questionnaire APAIS, pour dépister la vulnérabilité psychologique à la douleur

Un focus sur le dépistage pré-opératoire permet d’identifier ces patients vulnérables à la douleur. Cela sera précisé dans leur dossier, afin d’anticiper la prise en charge de la douleur en pré- et post-opératoire. Cette vulnérabilité psychologique à la douleur s’évalue grâce à l’échelle APAIS, qui peut être appliquée par un médecin ou un IADE, potentiellement à tous les patients sur le point d’être opérés. Facile à réaliser, elle permet de détecter ces patients anxieux, stressés ou dépressifs, auxquels il faudra accorder une prise en charge particulière de la douleur en postopératoire.

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Trois facteurs sont à observer durant le temps suivant l’opération : l’intensité de la douleur, sa durée, et ses caractéristiques. Et c’est une autre échelle, la DN4, qui évalue les douleurs neuropathiques, au moyen d’un interrogatoire du patient et d’un examen. Les experts ont émis la recommandation suivante, avec un accord fort : « Il est recommandé d’identifier les facteurs de risques postopératoires de chronicisation de la douleur postopératoire (DPO) en recherchant une intensité élevée de la DPO à l’aide d’une échelle numérique, une prolongation inhabituelle de la DPO, une douleur neuropathique précoce (au moyen d’une échelle DN4), des signes d’anxiété et/ou de dépression. » Ainsi, une douleur neuropathique précoce devra être accompagnée d’un traitement adapté, et le dépistage positif d’une douleur neuropathique communiquée au patient, au chirurgien, ainsi qu’au médecin traitant.

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L’enjeu est notamment de détecter très tôt une hypoesthésie – diminution des sensations – ou une allodynie – au contraire, leur exacerbation. Pour tout patient algique, la DN4 doit être effectuée : cet examen comporte 10 items et s’intègre dans un faisceau de symptômes tels qu’une hyperalgésie en postopératoire, une prolongation inhabituelle de la douleur ou la présence d’une douleur neuropathique, afin d’éviter la chronicisation de la douleur.

Place des anti-hyperalgésiques

En 2016, les recommandations insistent sur l’importance de la kétamine. Tout d’abord, dans les chirurgies à risque de douleur intense ou pourvoyeuse de douleur chronique post-opératoire. Pour les patients vulnérables à la douleur, aussi : qu’ils soient sous opioïdes au long court, ou toxicomanes aux opiacés. Cet anti-hyperalgésique présente en effet un intérêt à court et à long terme, notamment une meilleure balance bénéfice/tolérance. De plus, la baisse de 30 % de douleurs chroniques postopératoires est démontrée trois mois après l’opération.

En pratique, la dose bolus de kétamine après induction doit être au maximum de 0,5 mg/kg, puis la dose en continue doit être comprise entre 0,125 et 0,25 mg/kg et par heure. L’arrêt de cette injection doit avoir lieu 30 minutes avant la fin de la chirurgie. Il faut veiller aux possibles hallucinations au moment de l’induction. En outre, il n’existe aucune preuve sur l’intérêt d’associer plusieurs anti-hyperalgésiques. Quant au magnésium, il n’a pas fait ses preuves. Enfin, il faut peser le pour et le contre d’une délivrance de gabapentinoïdes, en raison des effets secondaires possibles. Finalement, dans la prévention des chirurgies pourvoyeuses de douleurs chroniques, seule la kétamine est en première ligne. Et le Dr Martinez de souligner : « il existe vraiment des outils de dépistage des facteurs psychologiques, tels que l’échelle APAIS, et des douleurs neuropathiques, via l’échelle DN4, dont la réalisation est très facile ». L’idée étant donc de s’organiser au mieux afin de cibler les patients vulnérables…

Source : Magazine L'Essentiel de l'Anesthésie-Réanimation n°13

Agnès Bourahla-Farine

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Quelles sont les recommandations pour la protection oculaire, en anesthésie-réanimation ? À l’initiative des IADE, une recommandation formalisée d’experts (RFE) a été rédigée. Présentée lors du congrès de la SFAR, fin septembre, par l’infirmière anesthésiste Habiba Moussa et le professeur Hawa Keita-Meyer, qui vise notamment à uniformiser les pratiques.

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